Веноокклюзионная болезнь печени

Синдром обструкции синусоидального русла печени (SOS; также называемый веноокклюзионной болезнью [ВОБ]) является опасным для жизни осложнением трансплантации гемопоэтических клеток (ТГК), которое развивается у 15 % взрослых, перенесших трансплантацию.

• Причины – Факторы риска включают в себя характеристики пациента до трансплантации (например, заболевание печени, возраст, сопутствующее заболевание) и факторы, связанные с ТГК (например, режим, источник трансплантата, режим профилактики реакции «трансплантат против хозяина» [РТПХ]). Редко печеночный SOS вызывается терапевтическими иммуноконъюгатами, лучевой терапией или трансплантацией солидных органов.
• Клиническая картина – Проявления различаются, но у большинства взрослых заболевание проявляется в течение ≤21 дня после ТГК с повышенной потребностью в переливании тромбоцитов, увеличением веса, асцитом, желтухой и/или болезненной гепатомегалией. У некоторых пациентов заболевание проявляется через >21 день после ТГК или без желтухи. Одышка, учащенное дыхание и перегрузка жидкостью могут сопровождать почечную, сердечную или легочную дисфункцию у пациентов, которые прогрессируют до полиорганной недостаточности.
• Оценка – в первую очередь на основе клинических и лабораторных данных. УЗИ брюшной полости и биопсия печени являются важными, но не обязательными аспектами оценки и диагностики.

Печеночный SOS следует подозревать у недавно перенесших трансплантацию пациентов, у которых развивается рефрактерная тромбоцитопения, перегрузка жидкостью, гепатомегалия, боли в животе, увеличение веса и/или асцит.

• Диагностика – Диагностика основана на пересмотренных диагностических критериях Европейского общества трансплантации крови и костного мозга (EBMT) для взрослых, которые более чувствительны и позволяют проводить более раннее обнаружение, чем другие модели (например, Сиэтл, Балтимор).
• Дифференциальная диагностика – включает другие причины нарушения функции печени, рефрактерную тромбоцитопению, перегрузку жидкостью или полиорганную недостаточность у недавно перенесших трансплантацию пациентов, такие как синдром приживления, синдром капиллярной утечки, респираторный дистресс-синдром в области приживления (PERDS), острую РТПХ и другие инфекционные или токсические причины нарушения функции печени.
• Профилактика
• Влияние на факторы риска. Факторы риска следует оценить и изменить, если это возможно, до проведения ТГСК:

Имеющиеся заболевания / травмы печени следует оптимизировать до проведения трансплантации печени:

• Лекарства, добавки и другие вещества, связанные с повреждением печени, следует избегать в перитрансплантационный период. Примерами являются азольные противогрибковые препараты, ацетаминофен, некоторые растительные средства и чрезмерное употребление алкоголя.
• По возможности вирус гепатита С следует вылечить до трансплантации костного мозга.
• По возможности следует избегать острой перегрузки жидкостью у пациентов, проходящих ТГК.
• Агрессивное хелатирование железа может снизить риск SOS у пациентов с нарушением функции печени, вызванным перегрузкой железом, но это часто нецелесообразно.
• Предтрансплантационная/мостовая терапия– Если возможно, необходимо избегать терапии гемтузумабом озогамициномили инотузумабом озогамицином непосредственно перед трансплантацией, поскольку они связаны со значительно повышенным риском печеночного SOS. Альтернативные мостовые методы лечения следует использовать, когда это возможно.
• Аспекты трансплантации. Решение об изменении аспектов трансплантации для снижения риска SOS должно приниматься в контексте лечения основного заболевания, сопутствующих заболеваний и институционального подхода:
• Режим кондиционирования вносит значительный вклад в риск печеночного SOS, и следующие соображения могут снизить риск:

— Использование немиелоабляционного кондиционирования / кондиционирования пониженной интенсивности вместо миелоабляционного кондиционирования.

— Избегание схем кондиционирования на основе бусульфана и тотального облучения тела (ТОТ).

• Источник трансплантата– Аллогенные трансплантаты связаны с большим риском, чем аутологичные трансплантаты.
• Профилактика реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ)– по возможности избегание схем профилактики РТПХ с высоким риском, таких как:
• Сиролимусплюс метотрексатплюс такролимус
• Метотрексатплюс циклоспорин

Некоторые специалисты также избегают схем лечения, содержащих циклоспорин.

• Профилактика — Терапия урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) или профилактиктическай терапия дефибротидом может предотвратить развитие SOS
• Лечениепроводится в соответствии со степенью тяжести SOS на основе критериев EBMT
• Легкая/умеренная степень – Пациенты с легкой/умеренной степенью заболевания обычно хорошо себя чувствуют при поддерживающих мерах лечения (например, поддержание эуволемии, избегание гепатотоксичных агентов, парацентез [при необходимости облегчения боли]). Пациенты наблюдаются на предмет прогрессирования до тяжелой/очень тяжелой степени заболевания.
• Тяжелая/очень тяжелая — используется терапия дефибротид
• Ответ на лечение – основан на клинических результатах, лабораторных исследованиях и УЗИ брюшной полости.
• Рефрактерное заболевание. Не существует четко определенного лечения тяжелого SOS, рефрактерного к дефибротиду, но в отдельных случаях применялись высокие дозы глюкокортикоидов, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование (TIPS) и трансплантация печени.