Карциноидный синдром

Нейроэндокринные новообразования (НЭН) представляют собой загадочное гетерогенное семейство доброкачественных и злокачественных опухолей. Новообразования, возникающие из нейроэндокринных клеток желудочно-кишечного тракта, называются гастроэнтеропанкреатическими НЭН. Заболеваемость и распространенность этих новообразований с каждым годом растет. Все они возникают из клеток диффузной эндокринной системы (так называемой системы APUD — Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) и могут протекать в различных вариантах: от бессимптомных до агрессивных проявлений. В классификации опухолей пищеварительной системы ВОЗ от 2019 года нейроэндокринные новообразования разделены на высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли (НЭО) и низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы (НЭК) на основании их молекулярных различий. Около 80–90% приходится на нейроэндокринные опухоли, а остальные 10–20% — на карциномы.

Нейроэндокринные опухоли могут развиваться в любой ткани организма. Желудочно-кишечный тракт и поджелудочная железа являются наиболее распространенными местами возникновения, на их долю приходится примерно 60% первичных мест, за ними следуют легкие.

Нейроэндокринные опухоли составляют лишь 0,5% всех злокачественных состояний и 2% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Распространенность колеблется от 2,5 до 8,35 случаев на 10 000, при этом в последнее время наблюдается рост заболеваемости, вероятно, из-за улучшения визуализации.

Около 40% опухолей являются функционирующими, то есть, могут выделять гормоны. Именно эти гормоны ответственны за симптомы, а разница в клинике зависит от секретируемого гормона. Гастроэнтеропанкреатические опухоли чаще всего локализуются в слизистой оболочке желудка, тонкой кишке, прямой кишке и поджелудочной железе. Хотя часть из них, как сказано выше, является функционирующими и проявляются характерными симптомами, связанными с выработкой гормонов, большинство из опухолей ЖКТ нефункционирующие и не имеют симптомов до более поздних стадий.

Функционирующие нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, связанные с различными клиническими синдромами, включают инсулиномы, гастриномы или синдром Золлингера-Эллисона, опухоли поджелудочной железы, секретирующие полипептиды, випомы, глюкагономы, локализующиеся исключительно в поджелудочной железе, и соматостатиномы — наименее распространенные НЭО. Меньшая часть из них передается по наследству и связана с множественной эндокринной неоплазией 1-го типа (MEN-1).

Карциноидный синдром — это паранеопластический синдром, который возникает из-за высвобождения биологически активных веществ, преимущественно серотонина, гистамина, брадикинина, простагландинов E и F и тахикининов. Типичными симптомами являются приливы крови и диарея. Свистящее дыхание, сердцебиение, одышка, боль в животе, телеангиэктазии и нейропсихиатрические симптомы также могут быть связаны с карциноидным синдромом.

Нефункционирующие, то есть, не секретирующие гормоны опухоли, чаще всего имеют скудную клиническую картину, иногда проявляются желудочно-кишечными кровотечениями, болями в животе, непроходимостью кишечника или необъяснимой потерей веса.

Диагностика

Диагностика нейроэндокринных опухолей ЖКТ проводится на основании гистологического исследования тканей. Методы визуализации (КТ, МРТ, ПЭТ, эндоУЗИ) могут использоваться для оценки распространенности заболевания, стадирования и ответа на терапию, а также для обнаружения первичного очага. Лабораторные тесты играют диагностическую роль только при карциноидном синдроме и гормоноспецифических синдромах (гастриномах, инсулиномах и глюкагономах).

Первым диагностическим этапом для пациента с подозрением на карциноидный синдром является исследование суточной концентрации U5-HIAA — 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Это связано с тем, что 5-HIAA является конечным продуктом метаболизма серотонина. Это исследование в отношении карциноидного синдрома обладает чувствительностью более 70% и специфичностью более 90%. Однако повышенный уровень U5-HIAA может возникать по разным причинам, например, в результате стресса, приема пищи и некоторых лекарств.

При подозрении на ложно повышенный уровень U5-HIAA следующим шагом будет подтверждающий тест — хромогранин А. Хромогранин А — это белок, секретируемый опухолью. Однако многие заболевания (болезни щитовидной железы, хроническая обструктивная болезнь легких, острый коронарный синдром или некоторые аутоиммунные заболевания) могут вызывать повышение уровня хромогранина, поэтому специфичность этого теста составляет 84%.

Текущая классификация ВОЗ подчеркивает роль гистологического исследования хирургически удаленных новообразований. Эндоскопия с биопсией уже является золотым стандартом диагностики нейроэндокринных опухолей желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки. При диагностике опухолей поджелудочной железы на помощь приходит эндоУЗИ, особенно данный метод полезен для определения характера небольших поражений.

Лечение и прогноз

Лечение и прогноз зависят от степени и стадии опухоли. Диагноз нейроэндокринной опухоли нередко бывает установлен поздно, когда появляются симптомы, связанные с гиперсекрецией гормонов, часто после появления метастазов в печени, где биологически активные вещества не инактивируются. Ранняя диагностика и распознавание опухоли необходимы для повышения уровня выживаемости пациентов.

Хирургическое лечение пациентов с небольшими нефункциональными нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы низкой степени злокачественности.

В большинстве случаев хирургическая резекция является подходящим методом лечения синдромов функционирующего НЭО поджелудочной железы без метастазов. Хирургические варианты включают простую энуклеацию, центральную панкреатэктомию, дистальную панкреатэктомию со спленэктомией или без нее и панкреатодуоденэктомию в зависимости от локализации опухоли. Кроме того, при метастазах в печень применяют радиочастотную абляцию и трансартериальную химиоэмболизацию. Когда макроскопическая лечебная резекция невозможна, показано медикаментозное лечение для контроля гормональных симптомов и уменьшения роста опухоли. Для контроля роста опухоли показаны аналоги соматостатина, препараты молекулярного действия и цитотоксические противоопухолевые препараты.

Консультирует по заболеванию